Intake Bitte füllen Sie das folgende Aufnahmeformular aus KontaktdetailsPrefixMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.Vorname *Nachname *AdresseAdresszusatzOrtBundeslandPLZLand AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweEmail-AdresseTelefonnummerGeschlecht *MännlichWeiblichBerufKrankengeschichteBitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden *Irgendwelche Operationen oder Traumata?Liste der Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel, die Sie derzeit einnehmen.Liste der AllergienHaben oder hatten Sie Folgendes?ArthritisAsthmaAutoimmunkrankheitHerzkrankheitLungenentzündungMultiple ScleroseKrebsAIDS/HIVRheumatisches FieberDiabetes 1 oder 2SchlaganfallKrampfanfälleGeschlechtserkrankungenBlutungsstörungenHypertonie/ BluthochdruckNiedriger BlutdruckKlumpen/ Uterusmyome in der BrustAnämieNahrungsmittelunverträglichekitenKreuzen Sie eines oder mehrere der folgenden Symptome an, die Sie in DEN LETZTEN 12 MONATEN hatten. *DepressionSchwierigkeiten beim FokussierenSchwindelAngst oder NervositätReizbarkeitÜbermäßige Sorge, Wut, AngstKopfschmerzenMüdigkeit/ErschöpfungSchlaflosigkeit oder schlechter SchlafSignifikante Gewichtszunahme/-abnahmeVerstopfungVerdauungsproblemeRückenschmerzenHerzklopfenKörperschwächeVerschwommene oder fehlende/schlechte SichtKurzatmigkeitSchwierigkeiten beim Gehen oder mäßige körperliche BetätigungTinnitusHäufige ErkältungenNasenblutenHörverlustNachtschweißGeschwollene KnöchelnSodbrennenAppetitlosigkeitHämorrhoidenSchwierigkeiten beim WasserlassenHäufiges WasserlassenBlut im UrinNiereninfektion oder NierensteineNur für MÄNNERErektionschwierigkeitenProstataproblemeVorzeitiger SamenergussTinea cruris (Pilzinfektion des Genitalbereichs)HernieWann war Ihr letzter Bluttest?Wer ist Ihr Arzt? *Haben Sie sich einer mRNA-Impfung unterzogen? Wenn ja, wie viele und wann?Nur für FRAUENAlter der 1. MenstruationDatum der letzten MenstruationWie viele Tage liegen zwischen Ihrer Periode?f days between periods.PeriodendauerAnzahl der SchwangerschaftenAnzahl der GeburtenAnzahl der AbtreibungenAnzahl der FehlgeburtenPeriode/BlutungenStarkLeichtIrregulärkeine PeriodeKlumpig/GerinnselPMS (Prämenstruelles Syndrom)PilzinfektionenBrustspannenLaunenhaftigkeitMüdigkeitKrämpfeVerhütungsmethodeTerminBitte geben Sie Datum und Uhrzeit Ihres Wunschtermins anLaden Sie alle relevanten medizinischen Dokumente hoch (Blutbild, Röntgenbilder usw.)Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileEinverständnis *Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung und den AGB zu.Nachricht senden